PääsyhyönteismyrkkyKäsitellyt vuodeverkot ja IRS:n käyttöönotto kotitaloustasolla edistivät merkittävästi itse raportoidun malarian esiintyvyyden vähenemistä lisääntymisikäisten naisten keskuudessa Ghanassa. Tämä havainto vahvistaa kattavan malarian torjuntatoimen tarvetta malarian hävittämiseksi Ghanassa.
Tämän tutkimuksen tiedot ovat peräisin Ghanan malariaindikaattoritutkimuksesta (GMIS). GMIS on Ghanan tilastokeskuksen lokakuusta joulukuuhun 2016 toteuttama kansallisesti edustava tutkimus. Tutkimukseen osallistuivat vain 15–49-vuotiaat hedelmällisessä iässä olevat naiset. Analyysiin otettiin mukaan naiset, joilta oli tiedot kaikista muuttujista.
Vuoden 2016 tutkimuksessa Ghanan MIS käytti monivaiheista klusteriotantamenetelmää kaikilla maan 10 alueella. Maa on jaettu 20 luokkaan (10 aluetta ja asuinpaikkatyyppi – kaupunki/maaseutu). Klusteri määritellään väestönlaskennan laskenta-alueeksi (CE), joka koostuu noin 300–500 kotitaloudesta. Ensimmäisessä otantavaiheessa jokaisesta stratumista valitaan klustereita kokoon suhteellisella todennäköisyydellä. Yhteensä 200 klusteria valittiin. Toisessa otantavaiheessa kustakin valitusta klusterista valittiin satunnaisesti 30 kotitaloutta ilman korvaamista. Aina kun mahdollista, haastattelimme kussakin kotitaloudessa 15–49-vuotiaita naisia [8]. Alkuperäisessä kyselyssä haastateltiin 5 150 naista. Joidenkin muuttujien vastaamattomuuden vuoksi tutkimukseen otettiin kuitenkin mukaan yhteensä 4861 naista, mikä edustaa 94,4 % otoksen naisista. Tiedot sisältävät tietoa asumisesta, kotitalouksista, naisten ominaisuuksista, malarian ehkäisystä ja malariatiedosta. Tiedot kerättiin tietokoneella avusteisella henkilökohtaisella haastattelujärjestelmällä (CAPI) tableteilla ja paperilomakkeilla. Aineistonhallintahenkilöt käyttävät Census and Survey Processing (CSPro) -järjestelmää tietojen muokkaamiseen ja hallintaan.
Tämän tutkimuksen ensisijainen tulos oli itse ilmoitettu malarian esiintyvyys hedelmällisessä iässä olevilla 15–49-vuotiailla naisilla, jotka määriteltiin naisiksi, jotka ilmoittivat sairastavansa vähintään yhden malariajakson tutkimusta edeltäneiden 12 kuukauden aikana. Toisin sanoen itse ilmoitettua malarian esiintyvyyttä 15–49-vuotiailla naisilla käytettiin sijaisarviona todelliselle malarian RDT- tai mikroskopiapositiivisuudelle naisilla, koska näitä testejä ei ollut saatavilla naisilla tutkimushetkellä.
Interventioihin sisältyi kotitalouksien pääsy hyönteismyrkkyllä käsiteltyihin verkkoihin ja IRS:n käyttö kotitalouksissa kyselyä edeltäneiden 12 kuukauden aikana. Perheet, jotka saivat molemmat interventiot, katsottiin yhdistetyiksi. Kotitaloudet, joilla oli pääsy hyönteismyrkkyllä käsiteltyihin verkkoihin, määriteltiin naisiksi, jotka asuvat kotitalouksissa, joissa oli vähintään yksi hyönteismyrkkyllä käsitelty verkko, kun taas IRS:ää käyttävät kotitaloudet määriteltiin naisiksi, jotka asuvat kotitalouksissa, joita oli käsitelty hyönteismyrkkyillä 12 kuukauden aikana ennen naisten kyselyä.
Tutkimuksessa tarkasteltiin kahta laajaa sekoittavien muuttujien luokkaa: perheen ominaisuuksia ja yksilöllisiä ominaisuuksia. Mukana olivat kotitalouden ominaisuudet: alue, asuinpaikan tyyppi (maaseutu-kaupunki), kotitalouden pään sukupuoli, kotitalouden koko, kotitalouden sähkönkulutus, ruoanlaittopolttoaineen tyyppi (kiinteä tai ei-kiinteä), päälattian materiaali, pääseinien materiaali, kattomateriaali, juomaveden lähde (parannettu tai ei-parannettu), wc:n tyyppi (parannettu tai ei-parannettu) ja kotitalouden varallisuusluokka (köyhä, keskivarakas ja varakas). Kotitalouden ominaisuuksien luokat koodattiin DHS:n raportointistandardien mukaisesti vuoden 2016 GMIS- ja vuoden 2014 Ghanan väestötieteellisen terveystutkimuksen (GDHS) raporteissa [8, 9]. Huomioon otettaviin henkilökohtaisiin ominaisuuksiin kuuluivat naisen nykyinen ikä, korkein koulutustaso, raskaustilanne haastatteluhetkellä, sairausvakuutustilanne, uskonto, tiedot altistumisesta malarialle haastattelua edeltäneiden kuuden kuukauden aikana ja naisen tietämys malaria-asioista. Naisten tietämystä arvioitiin viidellä tietämyskysymyksellä, jotka käsittivät naisten tietämyksen malarian syistä, oireista, malarian ehkäisymenetelmistä, malarian hoidosta ja tietoisuudesta siitä, että Ghanan kansallinen sairausvakuutusjärjestelmä (NHIS) korvaa malarian. Naisilla, jotka saivat 0–2 pistettä, katsottiin olevan heikko tietämys, naisilla, jotka saivat 3 tai 4 pistettä, kohtalainen tietämys ja naisilla, jotka saivat 5 pistettä, täydellinen tietämys malariasta. Kirjallisuudessa yksittäisiä muuttujia on yhdistetty hyönteismyrkkyllä käsiteltyjen verkkojen saatavuuteen, IRS:ään tai malarian esiintyvyyteen.
Naisten taustaominaisuudet tiivistettiin käyttämällä frekvenssejä ja prosenttiosuuksia kategoristen muuttujien osalta, kun taas jatkuvat muuttujat tiivistettiin käyttämällä keskiarvoja ja keskihajontoja. Nämä ominaisuudet yhdistettiin interventiotilan mukaan mahdollisten epätasapainojen ja demografisen rakenteen tutkimiseksi, jotka viittaavat mahdolliseen sekoittavaan harhaan. Käyräkarttoja käytettiin kuvaamaan itse ilmoitettua malarian esiintyvyyttä naisten keskuudessa ja kahden intervention kattavuutta maantieteellisen sijainnin mukaan. Scott Raon khiin neliö -testiä, joka ottaa huomioon kyselyasetelman ominaisuudet (eli kerrostuksen, klusteroinnin ja otantapainotukset), käytettiin arvioimaan itse ilmoitettua malarian esiintyvyyttä ja sekä interventioiden saatavuutta että kontekstuaalisia ominaisuuksia koskevaa yhteyttä. Itse ilmoitettu malarian esiintyvyys laskettiin jakamalla niiden naisten lukumäärä, joilla oli ollut vähintään yksi malariajakso kyselyä edeltäneiden 12 kuukauden aikana, seulonnan piiriin kuuluvien naisten kokonaismäärällä.
Muokattua painotettua Poisson-regressiomallia käytettiin arvioimaan malarian torjuntainterventioihin pääsyn vaikutusta naisten itse ilmoittamaan malarian esiintyvyyteen16 sen jälkeen, kun hoitopainojen käänteistodennäköisyys (IPTW) ja kyselypainotukset oli oikaistu käyttämällä Stata IC:n (Stata Corporation, College Station, Texas, USA) "svy-linearisointi"-mallia. Intervention "i" ja naisen "j" hoitopainotuksen käänteistodennäköisyys (IPTW) arvioitiin seuraavasti:
Poissonin regressiomallissa käytettyjä lopullisia painotusmuuttujia säädetään sitten seuraavasti:
Näistä \(fw_{ij}\) on yksilön j ja intervention i lopullinen painomuuttuja, \(sw_{ij}\) on yksilön j ja intervention i otospaino vuoden 2016 GMIS-aineistossa.
Statan jälkiestimaatiokomentoa ”margins, dydx (intervention_i)” käytettiin sitten intervention ”i” marginaalisen eron (vaikutuksen) arvioimiseen naisten itse ilmoittamaan malarian esiintyvyyteen sen jälkeen, kun modifioitu painotettu Poissonin regressiomalli oli sovitettu kaikkien havaittujen sekoittavien muuttujien kontrolliksi.
Herkkyysanalyyseissä käytettiin myös kolmea eri regressiomallia: binääristä logistista regressiota, probabilistista regressiota ja lineaarista regressiomallia kunkin malarian torjuntatoimenpiteen vaikutuksen arvioimiseksi ghanalaisten naisten itse ilmoittamaan malarian esiintyvyyteen. Kaikille pistemääräisille esiintyvyysarvioille, esiintyvyyssuhteille ja vaikutusarvioille arvioitiin 95 %:n luottamusvälit. Kaikkia tässä tutkimuksessa tehtyjä tilastollisia analyysejä pidettiin merkitsevinä 0,050:n alfa-tasolla. Tilastollisessa analyysissä käytettiin Stata IC versio 16 -ohjelmistoa (StataCorp, Texas, USA).
Neljässä regressiomallissa itse raportoitu malarian esiintyvyys ei ollut merkitsevästi alhaisempi sekä ITN:ää että IRS:ää saaneilla naisilla verrattuna pelkkää ITN:ää saaneisiin naisiin. Lisäksi lopullisessa mallissa sekä ITN:ää että IRS:ää käyttäneillä ei havaittu merkitsevää malarian esiintyvyyden vähenemistä verrattuna pelkkää IRS:ää käyttäneisiin.
Malariaa ehkäisevien toimenpiteiden saatavuuden vaikutus naisten ilmoittamaan malarian esiintyvyyteen kotitalouksien ominaisuuksien mukaan
Malarian torjuntatoimenpiteiden saatavuuden vaikutus naisten itse ilmoittamaan malarian esiintyvyyteen naisten ominaisuuksien mukaan.
Malarian vektorien torjuntastrategioiden paketti auttoi merkittävästi vähentämään itse ilmoitettua malarian esiintyvyyttä lisääntymisikäisillä naisilla Ghanassa. Itse ilmoitettu malarian esiintyvyys laski 27 % naisilla, jotka käyttivät hyönteismyrkkyillä käsiteltyjä vuodeverkkoja ja IRS:ää. Tämä havainto on yhdenmukainen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen tulosten kanssa, jotka osoittivat merkittävästi alhaisemmat malarian DT-positiivisuuden määrät IRS:n käyttäjillä verrattuna ei-IRS:n käyttäjiin alueella, jolla on korkea malarian endeemisyys, mutta korkeat ITN-saatavuuden standardit Mosambikissa [19]. Pohjois-Tansaniassa hyönteismyrkkyillä käsiteltyjä vuodeverkkoja ja IRS:ää yhdistettiin Anopheles-tiheyksien ja hyönteisten rokotusasteiden merkittäväksi vähentämiseksi [20]. Integroituja vektorien torjuntastrategioita tukee myös väestötutkimus Nyanzan maakunnassa Länsi-Keniassa, jossa havaittiin, että sisäruiskutus ja hyönteismyrkkyillä käsitellyt vuodeverkot olivat tehokkaampia kuin hyönteismyrkyt. Yhdistelmä voi tarjota lisäsuojaa malariaa vastaan. Verkoja tarkastellaan erikseen [21].
Tässä tutkimuksessa arvioitiin, että 34 prosentilla naisista oli ollut malaria kyselyä edeltäneiden 12 kuukauden aikana, ja 95 prosentin luottamusvälin arvio oli 32–36 prosenttia. Naisilla, jotka asuvat kotitalouksissa, joissa on pääsy hyönteismyrkkyillä käsiteltyihin vuodeverkkoihin (33 %), oli merkittävästi alhaisempi itse ilmoitettu malarian ilmaantuvuus kuin naisilla, jotka asuvat kotitalouksissa, joissa ei ole pääsyä hyönteismyrkkyillä käsiteltyihin vuodeverkkoihin (39 %). Vastaavasti naisilla, jotka asuvat kotitalouksissa, joissa niitä on käsitelty, oli itse ilmoitettu malarian esiintyvyysaste 32 prosenttia verrattuna 35 prosenttiin kotitalouksissa, joissa niitä ei ole käsitelty. WC:itä ei ole parannettu ja sanitaatio-olosuhteet ovat huonot. Suurin osa niistä on ulkona, ja niihin kertyy likaista vettä. Nämä seisovat, likaiset vesistöt tarjoavat ihanteellisen lisääntymisalustan Anopheles-hyttysille, jotka ovat malarian pääasiallinen vektori Ghanassa. Tämän seurauksena wc- ja sanitaatio-olosuhteet eivät parantuneet, mikä johti suoraan malarian leviämisen lisääntymiseen väestössä. Ponnisteluja olisi tehostettava wc- ja sanitaatio-olosuhteiden parantamiseksi kotitalouksissa ja yhteisöissä.
Tässä tutkimuksessa on useita tärkeitä rajoituksia. Ensinnäkin tutkimuksessa käytettiin poikkileikkausaineistoa, mikä vaikeutti syy-seuraussuhteen mittaamista. Tämän rajoituksen voittamiseksi käytettiin tilastollisia syy-seuraussuhdemenetelmiä intervention keskimääräisen hoitovaikutuksen arvioimiseksi. Analyysi ottaa huomioon hoitoryhmien valinnan ja käyttää merkittäviä muuttujia arvioidakseen potentiaalisia tuloksia naisille, joiden kotitaloudet saivat interventiota (jos interventiota ei ollut), ja naisille, joiden kotitaloudet eivät saaneet interventiota.
Toiseksi, hyönteismyrkkyllä käsiteltyjen vuodeverkkojen saatavuus ei välttämättä tarkoita hyönteismyrkkyllä käsiteltyjen vuodeverkkojen käyttöä, joten tämän tutkimuksen tuloksia ja johtopäätöksiä tulkittaessa on noudatettava varovaisuutta. Kolmanneksi, tämän tutkimuksen tulokset naisten itse ilmoittamasta malariasta ovat suuntaa-antava arvio malarian esiintyvyydestä naisten keskuudessa viimeisten 12 kuukauden aikana, ja siksi naisten tietämys malariasta, erityisesti havaitsemattomien positiivisten tapausten osalta, voi olla vääristynyt.
Lopuksi, tutkimuksessa ei otettu huomioon useita malariatapauksia osallistujaa kohden vuoden mittaisen viitejakson aikana eikä malariajaksojen ja interventioiden tarkkaa ajoitusta. Ottaen huomioon havainnointitutkimusten rajoitukset, vankemmat satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ovat tärkeä osa tulevaa tutkimusta.
Kotitalouksilla, jotka saivat sekä ITN- että IRS-tukea, oli itse ilmoitettu malarian esiintyvyys alhaisempi verrattuna kotitalouksiin, jotka eivät saaneet kumpaakaan interventiota. Tämä havainto tukee vaatimuksia malarian torjuntatoimien integroinnista malarian hävittämiseksi Ghanassa.
Julkaisuaika: 15.10.2024